《美国医疗的社会变迁》 王兴解读

《美国医疗的社会变迁》| 王兴解读

你好，欢迎每天听本书。今天为你介绍的是《美国医疗的社会变迁》。

提到美国医疗，我们经常会认为它代表着先进和发达，美国的医疗机构有着全世界都引进并效仿的高科技器械和最新研发的药物，美国医生也有着令绝大多数国家都羡慕的高薪、声望和社会地位。可说到这一切，我们会下意识地认为，美国医疗之所以先进，是因为美国科技发达、经济实力雄厚；美国医生收入之所以高，是因为国民重视健康，因此重视医疗，尊重医疗工作者。

今天这本《美国医疗的社会变迁》把美国医疗百余年的社会变迁历史呈现出来。你会发现真实的情况并没有那么简单、那么鲜亮。美国医疗有如今的成就和社会地位，固然有科学技术爆炸式发展的一面，但美国医疗还有“文化权威”的另一面。权威代表着，这是不可争辩，无须战斗的，医生是有文化权威的，如果病人不听从医生安排，不仅利益会受损，甚至道义上情理上都处于下风。这种“文化权威”在提高美国医疗社会地位方面，发挥着更关键，同时也更隐秘的作用。

提出这个洞见的是本书作者保罗·斯塔尔，他是普林斯顿大学社会学与公共事务教授，并且曾在克林顿时代担任过总统医疗改革计划的高级顾问。这本书早在1982年就出版了，一直是美国市场的常销书。近些年美国医疗改革的事情起起落落，这部作品紧跟时事再版后，又一次成为热点，我们今天读到的就是最新版。通过这本书，我们不仅能了解美国医疗的发展历程，更好地理解为什么医疗改革会撕裂美国社会，其实也有助于我们认识现代各国医改过程中的底层逻辑。我身处医疗行业十多年，希望能通过对这本书的解读，用对比和借鉴的视角，把历史中的美国作为一面镜子，看到我们自身发展过程当中那些大有可为的契机。

开头提到，本书有个基本观点是“文化权威”塑造了今天美国社会的医疗格局。下面，我们就围绕这个关键词展开。首先，我们聊聊，美国的医生是怎么获得文化权威的，很多行业也有文化上的壁垒，为什么唯独医生有权威？随后我们再看，医学专业是如何通过巩固文化权威，从而掌握经济力量、政治力量的？还有那个困扰很多人的问题：美国的医疗这么发达，投入也这么多，为何还是无法建立全民的医保制度，并陷入诸多困境？

好，那我们就从美国医生获得医学权威的历史讲起。

很多人可能认为，相比较于其他行业，医生应该还算是不错的，中国自古也有“不为良相，便为良医”的说法。但事实上，在19世纪中叶，当医学技术刚刚从英国传到美洲的时候，行医是一个非常低级的职业。一份专业杂志曾评论说：医学从来都是受过良好教育的人最鄙视的职业之一。大多数行医者都不能只靠行医过上体面的生活。在英国的医生不是因为文化权威而受人尊敬，而是因为他们只允许贵族学医。换句话说，英国医生高贵，是因为贵族的身份高贵，而不是医生这个职业高贵。而传到了美国，行医就降格为一种脱离地位的工作。许多医生为了能活下去，还需要搞些副业，例如种种地、当当咖啡师，甚至是做个手艺人造起了假发。

在这个时候，美国外科医生的地位是明显低于内科医生的。内科医生才会被认为是一个有学识的专业团体，他们甚至构成了一个小小的精英阶层，而当地人认为，外科医生和药剂师只不过从事一门手艺而已。回到当时，这一点很好理解。19世纪中期外科能做的事情确实不多，主要就是放血疗法，所有疾病有事没事就放个血。除此之外，外科医生的工作还包括拔牙、截肢等等，当时还没有无菌术，也没有发明麻醉术，在这样的情况下，拔牙、截肢就是损毁性操作，无论是体验还是治疗效果都极差。毋庸置疑，科学技术的进步是文化权威产生的重要原因，换句话说，只有发现了细菌，发明了抗生素，医疗才能产生更多“疗效”，外科医生才能通过许多手术让人活下来，活更久，本书从未否定这一点。

但本书提到，其实在科学技术没有突破的时候，医生的文化权威就逐渐出现了。这是怎么回事呢？

作者首先讲到一个关键因素，这就是交通。在十九世纪的美国西部，一名医生刚刚来到一个小镇执业，如果有人需要医生的帮助，需要骑马来医生家里邀请，医生再骑马上门进行医疗服务，通常是以放血，或者辅助服用一些草药。所以，当时看病经常出现一个滑稽的场景，就是病人正赶去请医生的时候，医生刚好也出门了，医生回家后听说有人找自己，于是又出门找病人。

而这一切在通信革命、交通革命之后就逐渐发生了变化。患者可以通过电话联系医生，就降低了医患的沟通成本，医生可以选择乘火车，就可以有更大的执业半径，更早的医生各自划地而居，负责自己的一亩三分地，而这时的医生甚至可以购买私家车来做医疗工作。医生们通过计算发现，购买一辆机车的初始投资虽然大于一匹马，但是如果考虑路上节省的时间和增加的业务，一位忙碌的医生才更应该开车。所以你看，开车也成了医生证明自己业务精湛的一种炫富的方式。

书中提到一个例子，19世纪最后几十年芝加哥开始了城市化进程，由于城市规划不断变化，人们经常搬家，所以医生和患者的相对距离也在变化。这个问题就可以通过私家车来解决。一位医生平均每天行驶大约75英里，也就是120公里的路，这不但能维持原有的患者，还能把自己的业务拓展到更远的地方。除了医生能更方便地找到患者，患者也可以去更远的地方找名气更大的医生。从此，每个医生的执业半径开始频繁地接触、碰撞。

但这就产生了一个新的问题。一位病人到底该由谁治疗，谁才有资格做医生，谁有资格发放执照呢？

医生是靠医疗技术赚钱的，当一个医生以自己的良好的教育和传承引以为傲的时候，他就会和有相似水平的医生合作，来对抗没有行医资质和能力的游医、家庭医生，甚至完全不懂医学的江湖人士。

我们知道获得医师资格证有很高的门槛，最初美国医生的行医资格证有点特别。1877年美国伊利诺伊州颁布了一项法律，设立医学检查委员会，规定只要是能拿到大学文凭，就有可能获得行医资格，当然必须是毕业于名声良好的大学。这个规定颁布后几年里，有4000多名医生因资质问题离开了医疗行业，这算是美国医疗史上的一个重大进步。

不过这又引发了一个新的问题，我们现在所理解的“现代医学”是基于现代科学的，可究竟什么才能算科学，什么不能算科学呢？

很多时候我们的脑海中医学可能就分两类，中医和西医，或者是传统医学与现代医学。其实在现代医学主导医疗之前，除了用手术和化学药物治疗之外，还有非常多的流派，作者统称为“宗派医学”，这就很像我们武侠世界中的江湖。处在当时，武当、少林、昆仑、峨眉到底谁才算名门正宗，谁能一统江湖，没有人能说得准。

同样，在医学技术还不怎么发达的19世纪，以手术和化学药物为代表的“现代医学”，能解决的问题也非常有限。顺便说一下，现代医学这是我们后来起的名字。在当时，相比而言使用草药类的传统医学，或是水疗法、汤姆森派医学、正骨疗法等等，琳琅满目的宗派医学一样能解决问题，效果不比手术差，也有自己稳定的服务群体，凭什么就不算“医学”呢？一些宗派同样可以在大学开课，有教授评定系统，颁发毕业证书，这些学生一样能获得行医资格。

当时跟“现代医学”竞争最激烈的，是一种叫作“顺势疗法”的宗派医学。这个疗法解释起来有点绕，简单说就是以毒攻毒。假设你最近常常头痛，正常的方法是不是吃止疼药？但顺势疗法不是治标，而是希望治本。所以医生先给你吃一种药物，人为地让你产生和之前一样的头痛，相当于是医生帮助你欺骗了自己的身体，把身体中存在的我们不清楚也解决不了的问题，转化成人为的药物引起的问题，然后再逐渐去掉这个药物，你的病就被治疗好了。从理论上看，确实是一种自欺欺人的办法，但从结果上，它似乎也治疗了不少疾病。

我们不要以为这是在糊弄人，由于当时人们并不能清晰地辨明各种疾病的病因，所以“顺势疗法”在理论上的自洽性，以及在一些疾病上的不错效果，获得了相当多的拥护者。而且，这种疗法非常重视病人的主观感受，更让病人能感到舒适和被关爱，因此顺势疗法和现代医学的战斗持续了几十年之久。

中国有句老话“行不行，看疗效”，疗效不行，你“现代医学”有执照也没用。前面说了，行医执照是由美国医学会正式颁发的，但因为有执照的医生并不一定比没执照的医生水平高，所以美国医学会在当时的地位非常尴尬。它本身形成的目的是保障医师的权益，但一开始它根本找不到自己的定位。如果收纳的医生太多，它担心医生的价值被稀释，但如果只吸纳少数精英，又缺乏号召力。它的成员很少，可支配资源也很少，它试图支配医学院，可医学院不配合。这一切都要等到1904年，这一年美国医学会改组了，然后医学会做了一件大事，这件事最终推动了美国医疗文化权威的确立，这就是改革医疗教育。

接下来，我们来看美国医学会是如何帮助医生巩固文化权威的。

改革医疗教育的第一步，可以用一个字概括叫“卷”，也就是“卷医学教育”。

原来美国的医学教育良莠不齐，任何人在诊所执业1年以上都可以获得行医资格，显然很混乱。

20世纪初，美国医学教育改革领域出了位著名人物，他叫亚伯拉罕·弗莱克斯纳，是位教育家。他并不是医学会的人，但帮了医学会一个大忙。当时，弗莱克斯纳洞察到美国医学教育方面的一个巨大问题，美国医学在进步，但医学教育在落后。问题就在于，美国医学院数量太多，指导培养的学生良莠不齐。所以，他建议将医学院的数量整合或撤销到31所，以此提高医学教育办学门槛。

这个建议被政府采纳了，1910年美国医学学校是131所，到1915年已经减少到95所，毕业生数量也从5440人下降到3536人。

各州这时觉得有点不对劲了，这样搞下去，将来有的州都不见得能保证留下一座医学院。于是，美国政府立刻刹车，开始从一味整合撤销转为细致评估，而承担评估工作的就是我们前面提到的美国医学会。医学会终于可以一展身手了。

美国医学会要做的事情就是评估医学学校的教育资质，并为之评级。这么一来，美国医学会实际掌握了一项巨大权力，它虽然不能直接发放执照，但能决定哪些医学院可以发放执照，这样就有效控制了执业医师的数量和质量。

这个举动又间接引发了学制改革，美国约翰斯·霍普金斯大学1893年建立医学院，为了提高教育资质，这所大学规定医学生要完成四年制课程。请注意，这跟今天不一样，不是说我有志于学习医学，然后报考医学学校就可以，而是说所有进入这个医学院的前提是先获得大学学位，也就是当时美国设立的医学教育是研究生才能学习的领域。最终这种理念支配了美国所有医学院，影响至今。

这项改革大大增加了美国医学专业的同质性和凝聚力。培训时间延长了，医学生们就有更浓厚的共同价值观，接受相同的医学课程，也减少了宗派分歧。后续阶段的医院实习又让同辈人之间产生了强烈的认同感，美国医学专业的社会构成越来越统一。

当然，也有更坏的一面，美国人读医学院需要高昂费用和大量时间，所以下层出生的孩子们几乎不可能进入这里，而且犹太人、女性和黑人当时也不能进入医学院。也就是说，在美国医学会的推动下，一个新的“精英阶层”开始形成了。

而美国医学会所做的，还不止这些。医学会逐渐控制了“颁发执照的权威”这件关键要素之后，又开始控制“开药的权威”。

当时美国民间的秘方药剂师是医生最头疼的，他们模仿、歪曲，并最终削弱了医学专业的权威。他们经常声称自己是医生，还经营卫生机构或医学院，当然也少不了散布一些言论，就是那些专业医师嫉妒自己的能力，并密谋压制自己。大众的心理天然更倾向弱者，不少人会信以为真。

而且，美国民间行医者主打费用低、见效快，当然我们知道这是他们为了赚钱，而使一些手段只治症状，不会花时间追究病因，但当时的下层病人收入少，显然更喜欢这些人。

但这不就分了美国医学会的蛋糕嘛。1900年，美国医学会发起了一场运动，要求所有的药方都要“合法”，要“符合医学伦理”。但什么是“合法”，什么叫“符合医学伦理”，说白了都是医学会能影响，甚至决定的。

要想“合法”，药剂师和制药商只能加入医学会。随着医学会成员不断增加，美国医学会最终获得了足够的资金资源，进一步创建了自己的监管机构，推广“打假运动”。美国医学会分发了超过15万份《美国大骗局》，对商业利益集团的欺诈的毁灭性调查，巩固了医学专业的权威。

同时，随着美国医学文化权威的提升，美国公众在药物决策上越来越依赖专业医生的意见，制药商也被迫承认，他们越来越依赖医生来推销自己的药物。这样的话，医学会相当于是在药品制造商和消费者市场之间当起了中介，获得医学会杂志肯定的药物，就会卖得好，这样医学会就有了更多的钱，医学专业的地位也更加稳固。

刚才我们提到了美国医学会在学校教育、药品市场方面巩固了权威。当然，医学会绝不会放过医院这种最关键的场所。书中提到，美国医学会会帮助医生脱离医院的组织。

现代医院出现得很晚。最初医院的功能并不是治疗病人，而是救济穷人，同时也负责收留那些会危害治安的监控精神疾病患者。直到20世纪初，随着医学技术和设备的发展，医疗活动需要有个专门场所，这时医院才开始专注于负责医疗过程中的急性、重点环节，治疗病人才逐渐成了医院的主要职责。

但尽管如此，美国的医院也并不是医生的管理者，而只是一个平台。任何有行医资质的人都可以借用这家医院的化验室、手术间、门诊进行服务。美国医学会对于医生被组织化是非常反感的，抵制一切医院的管理行为，认为应该是由专业人士主导医院。

在当时的美国，医生已经进入高收入群体，而这些高额的收入主要来自这些医生的私人诊所。医生进入医院工作，是希望借用医院所提供的平台，但文化权威还在医生，而不在医院。

最终美国医生和医院达成了妥协，医生每年要在公立医院免费工作一段时间，公立医院可以为医生免费提供平台。因为公立医院更多是向穷人开放的，医生可以借这个机会打造个人品牌，给自己的私人诊所引流。由于这里患者众多，医生还可以带学生在这里教学和实习。其实这个过程，医生获益是最多的，医院平台对患者的吸引力远不如医生，病人只会追着有名望的医生走，因而医疗的文化权威再一次得到了放大。

美国医学会不止要求医生要独立于医院，甚至还会控制公共卫生事业。

20世纪初是现代公共卫生的黄金时代，疫苗就诞生于这时，很多折磨人类的疾病也是在这时被消灭的。这本是一件好事，但美国医学会认为，个人医疗卫生可以取代社会公共卫生。例如，私营医生在自己的诊所里引入了抗生素等药物，他们就会宣称在性病和结核病的治疗方面，可以取代公共卫生服务的部分功能。结果是，美国公共卫生无论是在声望上、资金上、社会影响力上，都比不上私人医生，最终受害的还是底层人。

另外，美国医学会还会反对私人企业。例如美国的一个矿井要一批矿工，矿井老板希望雇佣一支医疗小组为工人处理工伤，这看似是一件很合理的需求，但医学会反对任何组织接单。理由是，这样的话医生的服务就被批发零售出去了，医生就会受到剥削，医疗单位就会渔翁得利。

那如果医疗单位不收任何费用呢？美国医学会同样反对。理由是，这会把医生变成工具，为医疗单位的管理者带来荣誉。

在这种氛围下，医生们也变得很警觉。他们不只编很多“黑话”，只能让同行听懂，让患者听不懂，而且还会尽可能避免为患者普及医学知识，将知识牢牢掌握在自己手中。

到这时，美国的医疗文化权威已经非常强大了。作者在书中这样总结：美国医学专业成功地在医疗领域获得不可动摇的文化权威，这取决于他们将营利性企业从医学教育、医院以及医疗实践本身中驱逐了出去。

不过，从这个时候开始，美国的医疗文化权威要开始走下坡路了。

你可能会觉得，现在美国医生的地位还是很高啊。但事实上，从二十世纪初到现在的一百年间，这种文化权威在某种程度上已不是被医学会牢牢掌控时代的巅峰了。因为在医疗工作开展的同时，有件事情变得迫在眉睫，那就是医疗由谁来买单的问题。

一开始，美国医生私立诊所的费用是由患者支付的，而公立医院的费用可以由美国政府支付，但支付多少都是看诊所的账单。因此医学会在相当长的时间内最反感的一件事，就叫作“预付费”。预付费是指，你得了阑尾炎，所以我给你一笔钱，你来负责给患者治好。但治到什么程度叫治好呢？达到这个效果的途径有很多，我选择哪个办法呢？有了预付费之后，相当于提供费用的机构会影响医生的医疗行为，医生的自主权会受到影响。

我们来举个例子，说明医生对预付费的反感。在医生的私立诊所，医疗价格可以是浮动的，在一定程度上实现差异化，一些医生甚至能够通过差异性的付费实现“劫富济贫”，即有钱的多给点，没钱的少给点，这一点不得不说还是很人性的。然而在预付费体系下，所有人都要付一样的费用，这就触及了美国医疗改革最大的困境，那就是美国自诞生以来的巨大贫富差异。如果用同样的费率制作一款全民参与的医疗保险，富人阶层无法接受和穷人阶层一样差的医疗服务，但穷人阶层也付不起更高的费用，双方都得罪了。

直到20世纪30年代，美国医学会长期抵抗的预付费也发生了一些松动。一方面是由于经济危机爆发，穷人更加看不起病了，另一方面是能看得起病的那些相对有钱的病人会选择最好的医生，也就会有一些医生无病人可治。

在这样的社会背景下，“蓝十字计划”和“蓝盾计划”相继诞生。“蓝十字计划”是指，得克萨斯州达拉斯市当地教师们每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得多达21天的医院护理服务，所以它的重点不是医生的治疗，而是照护服务，是一个草根组织。同一时期，美国西北部太平洋沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得医生就医服务，由此产生了“蓝盾医保计划”。

之后的美国工会开始介入，工会要保障工人利益，因此和资本方存在矛盾，工会倾向于“蓝十字计划”，因为它保证了为医疗服务全额支付，而商业保险公司的赔偿计划仍有一些自付费用。蓝十字也愿意扩大保险福利的覆盖范围。但是在资方看来，商业保险通常更为灵活，因为它们愿意提供各种形式的费用分摊条款。

对于美国医生来说，他们更喜欢的医疗保险方式是商业保险，个人能够根据自身情况选择相应赔偿保额，商业保险既能全额赔付，也可以给患者相应的现金赔偿，而且对医疗行为没有任何干涉。

战后，美国商业赔偿保险在所有类型的医疗保险中扩张得最快。到20世纪50年代初，商业保险公司不仅投保人比蓝十字和蓝盾更多，而且它们还迫使这两家组织按照自己的要求开展业务。

眼看着商业保险获得了最后胜利，美国政府出手了。因为自愿性医疗保险无法给老年人这样的高风险人群提供保护。一方面，美国社会，尤其是底层民众对全民类型的保险呼声越来越高。另一方面，高收入人群里希望推广自愿性商业保险，整个社会的撕裂也在加剧。面对这种全社会的冲突，美国医疗的文化权威已经不可能通过一些小手段左右付费制度了，只能在动荡中随波逐流，尽全力保持独立。

从20世纪下半叶到今天，美国实施的是分类式社会福利制度，制度内容一直在变化，美国医疗改革一直在进行，但结局始终没法令人满意。许多人其实是徘徊在“联邦医疗补助—私营保险”之间的狭窄走廊中。也就是要么放弃尊严去接受最低级别的救助，要么放弃几乎全部的财产去接受私营的保险。

还有一个因素，能让我们从美国撕裂的社会中抽离出来，重新审视医改的困难。从表面上看，这种撕裂是因为医学会的控制力下降了。商业保险公司、政府部门、民间的“双蓝计划”切走了医学会的蛋糕。其实，在这几十年间，美国的医疗文化权威本身也发生了深刻变化。

尼克松总统曾经在美国人成功登月后签署了《美国国家癌症法案》，宣布对癌症的总攻，这部分在《癌症传》这本书当中有详细的介绍。尼克松以及当时的美国人都认为，连人我都能给送到月球上去，区区的一个癌症，我还能拿不下来？一时间抗癌研究和癌症治疗如火如荼，但几十年过去之后，人们越来越发现，这么多钱投进去，癌症的发生和死亡率不但没有下降，反而还在上升。如果说最开始医生的文化权威形成之前，是人们不认可医生会治好病，这次是医生虽然能治好病，但也只能治好一些疾病而已，不是投入越多，医疗的效果就越好。人们发现无限增加投入的医疗似乎也没有什么用，因而更加关注成本控制。医生开出一张价格不菲的账单，无论是保险方、政府方、患者方都不再愿意接受。因此，医生的文化权威从这个角度也受到了一定削减。

在这一系列作用下，美国医疗的组织化开始了。也就是美国医生失去了原先的自主权，而供职于公立医院、私立医院，与此同时尽量保持一定的自主性。医院在机构上是自主的，这保护了专业自主权，而在医院集团系统中，集中规划、预算编制和人事决策等做法，将使美国医生失去大部分他们习以为常的权力。

这本书很厚，内容翔实，所以我只能将其中最关键的这条美国医疗“文化权威”主线尽可能梳理清楚。

从历史来看，美国的医疗系统是在“杂乱无章”中成长起来的，它一直在向医学专业和医疗机构的文化权威妥协。由于各集团利益的交错纠缠，美国政府也试着采取了一系列零敲碎打的监管手段介入社会医疗，但还是无法有效改变这个现象。

作者提到一个想法，在未来的美国，取代公共医疗监管的是私人监管，取代公共医疗规划的是公司规划，取代预付费计划的将是私营计划。总的来说就是，各管各的，各个团体都享有相似的权力，最终形成妥协的艺术，这就是美国医疗现在看上去正走向的未来。

用作者在全书结尾的一句话来说，“理性之梦没有把权力考虑在内”。对医疗的探索可能是理性的，但过程极容易被美国政治利用作为攻击对手和彰显主张的关键领域，所以美国医疗过去的混乱持续到了现在，现在的混乱也许还会持续下去。

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划重点

1. 美国医疗有如今的成就和社会地位，除了科学技术发展外，但还有“文化权威”的一面。这种“文化权威”在提高美国医疗社会地位方面，发挥着更关键，同时也更隐秘的作用。

2. 美国的医疗系统是在“杂乱无章”中成长起来的，它一直在向医学专业和医疗机构的文化权威妥协。由于各集团利益的交错纠缠，美国政府尽管不断介入社会医疗，但还是无法有效改变这个现象。