《破碎的镜子》丨周艺新解读

关于作者

凯瑟琳·菲利普斯，她最主要的研究领域是躯体变形障碍，也因对这种疾病的开创性研究和突出贡献而闻名于世。她现在是美国康奈尔大学威尔医学院的精神病学教授，纽约长老会医院的精神科主治医生。同时，她还是布朗大学阿尔伯特医学院的精神病学和人类行为学兼职教授。

关于本书

菲利普斯从20世纪90年代开始研究躯体变形障碍，迄今已经评估和诊治了超过1000例的躯体变形障碍患者。《破碎的镜子》这本书，就是她多年研究和临床经验的结晶。在本书里，菲利普斯通过丰富的案例和研究数据，带领我们全面理解躯体变形障碍。

核心内容

躯体变形障碍的核心特征是，外表正常但总觉得或确信自己有缺陷。这是一种与普通外表担心有本质差别的心理疾病。这种疾病发病的原因与生理、心理和社会多因素交互影响有关。目前，这种疾病有效的干预方法主要有两种，一种是药物治疗，另一种是认知行为治疗。总而言之，这是一种毁灭性的、但是可以治疗的心理疾病。

你好，欢迎每天听本书。本期为你解读的是《破碎的镜子》，这本书还有一个副标题，叫作“为什么我总觉得自己丑”。

“为什么我长得这么丑？”有人在照镜子的时候，总是被这个问题折磨。在他们中间，有的人一照就是几个小时，在不同的光线下，用不同的姿势反复照，越看越惊恐；有的人在商店试穿衣服的时候，要站在离镜子10米远的地方，否则就会焦虑不安；有的人在开车的时候，不停地用后视镜查看自己的脸，因此出了车祸；还有的人因为太讨厌自己的样子，于是用打碎的镜片自杀。他们为什么会这么做？他们真的很丑吗？《破碎的镜子》这本书将会告诉我们，这些人的外表实际上完全正常，他们之所以感觉自己丑，是因为得了“躯体变形障碍”。这种心理疾病的英文是 Body Dysmorphic Disorder，简称为 BDD。在国内，BDD 还有很多其他叫法，比如幻丑症、畸形恐惧症、美丽强迫症以及体像障碍等等。他们的身体外表根本不存在缺陷，即便有，其实也特别轻微，但他们却会想像自己有缺陷，或是将轻微的缺陷夸大，并因此非常痛苦。

你可能觉得躯体变形障碍听起来比较陌生，但其实它是一种又普遍、又会带来严重后果的疾病。有多普遍呢？根据欧美的研究数据，躯体变形障碍的患病率，在一般人群中为2%左右，比厌食症、强迫症以及其他很多心理疾病更为普遍。而患上这种疾病的人，99%的人社交功能受到干扰，94%的人感到抑郁，90%的人无法正常工作和学习，80%的人曾考虑过自杀，有过自杀行为的占25%。所以，本书作者把躯体变形障碍称为“毁灭性疾病”。但令人费解的是，为什么这种疾病鲜为人知？这到底是一种什么样的疾病呢？与普通外表担心有什么样的区别？这种疾病发病的原因是什么？当然，最令人关心的是，有没有办法治疗？这本书将围绕躯体变形障碍的基本特征、发病原因和治疗方法等重要问题进行详细介绍。

这本书的作者叫凯瑟琳·菲利普斯，她最主要的研究领域就是躯体变形障碍，也因为对这种疾病的开创性研究和突出贡献闻名于世。菲利普斯现在是美国康奈尔大学威尔医学院的精神病学教授，同时，她还是布朗大学阿尔伯特医学院的精神病学和人类行为学兼职教授。菲利普斯是从上个世纪90年代开始接触躯体变形障碍的，那个时候，这种疾病还没有几个人知道。1991年的时候，在美国的所有医学和精神病学文献中，只有5篇提到了躯体变形障碍。虽然研究 BDD 的人很少，但 BDD 患者承受的痛苦却是巨大的。有的病人告诉菲利普斯，说自己宁愿患上癌症，也不愿意患上这种疾病。正是这种强烈的反差，激发了她的研究兴趣。在此后20多年里，菲利普斯一直从事躯体变形障碍的相关研究和治疗，评估和诊治了超过1000例的躯体变形障碍患者。《破碎的镜子》这本书，就是她多年研究和临床经验的结晶。

接下来，我就为你详细讲述这本书的重点内容，我们一起来看看什么是躯体变形障碍，躯体变形障碍发病的原因是什么，以及要如何干预。

我们先来看第一个要点，躯体变形障碍是什么，以及它不是什么。

一开始我们就说过，躯体变形障碍是一种常见的、具有毁灭性的疾病。菲利普斯认为，要理解躯体变形障碍，首先要理解它的基本特征。虽然不同的患者具体表现不同，但他们还是有一些共同特征的。总结起来，BDD 患者的基本特征有三个：第一，虽然在别人看来他们的外表很正常，但他们自己却会坚持认为外表的问题很严重，并且会过度担心这些并不严重、甚至并不存在的问题；第二，因为过度担心外表，他们会表现出重复行为或精神活动，比如反复照镜子、反复求证、反复整容、反复与他人比较外表等；第三，对外表的担心让他们非常痛苦，这种痛苦会严重影响到他们的正常工作和生活。最后，还有一个排除项，那就是对外表的担心无法用其他疾病来解释，比如进食障碍等。

菲利普斯对每一个基本特征都做了详细的解读，以便人们准确理解躯体变形障碍。我们已经知道了，BDD 的第一个特征，就是患者会过度担心自我感知到的外表缺陷，但是别人认为这个缺陷是不存在的，或者是轻微的。菲利普斯认为，这个特征有三个关键的地方需要注意。

第一个是“过度担心”。这个过度担心，可以从时间上进行鉴别。平均来说，BDD 患者每天花在外表上的时间是3～8个小时。少于1个小时的，要么不是 BDD，要么是重度 BDD。为什么呢？因为重度 BDD 患者会坚信自己的外表就是有问题，根本不需要怀疑。第二个关键的地方是“自我感知到的外表缺陷”。什么意思呢？就是说，这个缺陷给患者带来的感觉是真实的，不是无中生有，是的的确确感觉到了。菲利普斯请患者画自画像，有个担心鼻子的人，在自画像里画了3个鼻子，上面还布满了密密麻麻的洞。菲利普斯认为，这种情况可能表明患者有知觉上的问题。这实际上是非常可怕的，因为感觉是如此真实，他们会推断，既然自己看得见缺陷，那别人也必然看得见，如果别人说看不见，那一定是骗人。第三个关键的地方是“别人认为这个缺陷是不存在的，或者轻微”，也就是说，无论患者的感觉如何真实，根据大多数人的判断，缺陷实际上是不存在的，或者微不足道。

理解了第一个特征，实际上就容易理解第二特征了，因为当一个人担心外表，他自然会在行为上有所表示。比如，有的人反复照镜子，看自己有没有变得好看一点；有的人为了使自己看起来更加强壮，在身上套了六件衬衫；有位新娘在婚礼上以特定的姿势站着，以免客人看见她的脸。菲利普斯对14种躯体变形障碍行为进行了统计，其中最常见的是伪装，占91%。这些行为的最终目的，都是为了减轻外表担心带来的痛苦。但结果通常事与愿违，即使缓解了痛苦，也往往是短暂的，不久之后，担心又会卷土重来，于是又再次重复行为。

心理学家威廉·詹姆斯说，身体和外表是构成自我最重要的部分。判断人类的自我意识，也是从镜子中认识自己的脸开始的。外表的重要性，毋庸置疑。绝大多数人都曾担心过外表，也曾有过前面提到的行为，但并不都是躯体变形障碍。因此，为了准确理解，还需要第三个特征，那就是必须感到中等程度以上的痛苦，以及造成了中等程度以上的功能损伤。比如，有的人痛苦得想要制造车祸，好把自己的脸弄伤，这样，就可以名正言顺地做整容手术了；有的人担心外表被人看见，只在夜晚出门，有个女子甚至两年都没出过家门；有的人还走上了犯罪的道路，书中提到有个叫伊恩的人，到处偷东西卖钱，为的是攒路费到加利福尼亚，把皮肤晒成褐色，他觉得那样就可以分散人们对他丑陋脸部的注意了。菲利普斯统计了躯体变形障碍带来的各种功能损伤，最常见的是影响社交，最严重的是自杀。BDD 患者中有自杀想法的占80%，有过自杀行为的占25%，其中，将自杀原因完全归为 BDD 的占一半。

所以，这实际上是一种会造成严重后果的疾病。根据欧美的数据，躯体变形障碍的患病率在一般人群中为2%左右。我国学者郑铮和张宁，对南京6所高校的428名在校大学生进行调查，BDD 的检出率为5.37%。也就是说，无论国内还是国外的数据，都说明躯体变形障碍并不罕见，它是一种比较普遍的疾病。但是，为什么没有多少人知道呢？这就要说一下躯体变形障碍不是什么了。

首先，躯体变形障碍不是一般的外表担心。由于我们绝大多数人在某些时候都曾担心过外表，所以，当外表正常的 BDD 患者说自己有缺陷的时候，我们很可能会想当然地认为那只是一时的担心，或者认为他们的审美标准比较苛刻。例如，有位45岁的患者给菲利普斯写信说，“跟任何人讨论这个事情，都是非常困难的，因为似乎没有一个人重视我的问题。”正是因为容易被人忽视和误解，所以，很多患者都对自己的外表担心闭口不谈。菲利普斯说，这是一种被保密的疾病。

躯体变形障碍不是一般的外表担心，同时，也不能等同于其他心理疾病。早在19世纪，意大利精神病学家莫斯利就发现了78例 BDD 患者。他在1891年发明了“畸形恐惧症”这个词来描述这种疾病。此后，虽然一直有关于 BDD 的记载，但是没有系统的研究。菲利普斯说，她在上个世纪90年代刚开始研究的时候，发现绝大多数精神健康专家都没有听说过 BDD。现在情况虽然已经大有改观，但是一方面由于 BDD 经常与抑郁症、社交恐惧症、强迫症、进食障碍等共同出现，另一方面，很多患者出于各种担心而不愿意提起 BDD 症状，这样一来，BDD 就很容易被误诊为其他疾病，或者被遗漏。

躯体变形障碍很少被人知道，还有另外一个重要的原因，那就是，超过半数的患者属于妄想型。什么意思呢？就是说，他们完全确信外表有缺陷。因此，他们通常不会求助于精神科医生或者心理干预，而是直接去找整容整形科的大夫。菲利普斯对450名 BDD 患者进行调查，发现四分之三的人找过整容大夫，三分之二的人至少接受过一次这类治疗。

好了，这一部分在说 BDD 是什么和不是什么。它不是一般的外表担心，不等同于其他心理疾病，不是外表真的有缺陷。它是一种普遍的、会带来严重后果的心理疾病。它有三个基本特征，分别是：过度担心感知到的外表缺陷，行为上各种重复，情绪痛苦和功能受损。

那么，究竟是什么原因造成了这种心理疾病呢？接下来，我们就来看看第二个要点，哪些是造成躯体变形障碍的原因，哪些不是。

这个问题是本书最复杂的内容，但是并没有明确的答案。这实际上是可以理解的，因为很多心理疾病的根源目前仍然不清楚。但普遍认为，很可能是生物、心理和社会文化因素彼此影响的结果，不可能由单一的原因造成。BDD 也不例外，而且，由于系统研究起步较晚，迄今还不到30年，所以 BDD 的病因仍然是一个未解之谜。作为最早研究 BDD 的学者之一，菲利普斯在这个问题上相当严谨。她从遗传和神经生物学、心理学以及社会文化三个方面，对 BDD 的致病风险因素进行了探索。

我们先来看遗传和神经生物学因素。躯体变形障碍是天生的吗？会不会跟遗传有关？的确有这种可能。一级亲属，指的是那些共享遗传基因的人，包括父母、兄弟姐妹和孩子。在所有躯体变形障碍患者的一级亲属中，大概有6%的人患有这种病。这个比例大概是普通人群的3～6倍。最近的一项研究也支持了这个猜测，研究者对分开成长的双胞胎群体进行了调查，发现基因因素可以解释42%～44%的 BDD 相关症状。这样看来，躯体变形障碍好像的确与遗传有关，但是菲利普斯提醒我们注意，首先，前面的数据反过来说明，90%多的一级亲属没有患 BDD；第二，即使与基因有关，也并不必然导致患上 BDD，因为遗传因素只提供了患病的可能性；第三，即使与基因有关，也并不意味着这是一种缺陷，很可能普通人也有。因为从生物演化的角度看，人类天生就喜欢对称的面孔，对称的面孔意味着更加健康，而三分之一的 BDD 患者，对外表的担心就与对称有关。

躯体变形障碍的症状中，有很多让人迷惑不解的地方，其中之一，就是他们对细节的关注，什么意思呢？就是说，在整个外观中，比如有的人只注意鼻子，认为鼻子毁了，整个外表都毁了；或者对于鼻子，又只注意鼻子的宽度，认为宽度不对头，一切都不对头了等等。人们都说细节决定成败，对 BDD 患者来说，细节就是吞噬他们健康的黑洞。那么，BDD 患者为什么只注意到了某个细节呢？他们的视觉是不是有问题？更准确地说，他们大脑里与视觉加工相关的脑区是否正常呢？

这样的猜测是有道理的。研究者发现，BDD 患者在观察面部图片的时候，即使图片本身没有什么细节，但是他们大脑左半球专门分析细节的视觉加工区域特别活跃。有的患者在服用了5-羟色胺再摄取抑制剂的药物后，不再注意细节了。5-羟色胺是什么呢？它是一种在大脑细胞之间传递信息的化学物质，这种化学物质在调节视觉系统和视觉加工方面发挥作用。有位男士告诉菲利普斯说，在服用药物之后，就没有看见牙齿上的洞了，但是降低药物剂量之后，他又再次看见了那些洞。

菲利普斯还提到了其他神经生物学方面的影响，但是所有这些研究以及证据都还是初步的，而且也不能解释为什么有的人担心鼻子、有的人担心眉毛，还有的担心生殖器。为什么有的人青春期发病，有的人成年之后发病？因此，还要综合考虑其他因素，比如心理学和社会文化因素。

对于心理学因素，菲利普斯首先提到的，就是外表被嘲笑以及其他不愉快的生活经历。现有的很多研究都表明，频繁遭到嘲笑通常与外表不满相关。菲利普斯发现，大约60%的 BDD 患者说，在童年或青春期的时候外表经常被嘲笑，而这些被嘲笑的部位，通常就成了他们后来担心有缺陷的部位。当然，作者也让我们注意，一方面，被嘲笑并不必然导致躯体变形障碍。因为很多人都被嘲笑过，但并没有都患上了这种病，而且，还有40%左右的 BDD 患者，没有经历过被嘲笑。另一方面，存在一种可能，那就是 BDD 患者并不比别人遭受更多的嘲笑，只是他们更加敏感。其他不愉快的生活经历，比如家庭教育以及身体或性创伤，也可能是发病的风险因素。

在书中，另一个值得一提的心理学因素是性格。躯体变形障碍患者通常都比较害羞，对拒绝和批评特别敏感，低自尊和不自信，完美主义，以及容易把与外表有关的事情往坏处想。但是，菲利普斯说，并不清楚这些性格特征与 BDD 是什么样的关系。是这些性格特征更容易患上 BDD 呢，还是导致 BDD 的发生？或者反过来，是 BDD 造成的结果？或者实际上两者并没有相关性，只是恰好共同存在而已，谁也不是谁的原因，谁也不是谁的结果？

最后是社会文化因素。人类社会自古以来就重视身体外表，就像人类学家大卫·勒·布雷顿说的，“人们不断地思索自己的正常性，而这种正常性的唯一衡量标准，就是他人对自己的反应。”社会这么看脸，媒体和广告扑面而来的都是各种俊男靓女的形象，相比之下，怎么让人不担心自己的外表呢？在菲利普斯的研究中，大约四分之一的人说，社会对外表的强调，是他们患上躯体变形障碍的主要原因；大约60%的人说，社会因素加重了他们对自己外貌的担心。但是需要注意，无论如何，社会文化因素并不是导致躯体变形障碍的唯一原因。其中最有力的证据，是对不同文化的比较研究。菲利普斯发现，在不同的文化里，躯体变形障碍都存在重要的共性。比如，对男性和女性影响的比例差不多，平均发病年龄大致相同，相似的行为表现，严重程度和病程也类似等等。

虽然，躯体变形障碍的致病因素很复杂，没有定论，但是，对于哪些因素不能用来解释 BDD 的发病，菲利普斯的回答很坚决。她认为比如爱慕虚荣、意志薄弱这样的因素，是不会导致人们患上 BDD 的。可以说，菲利普斯不仅是 BDD 领域杰出的治疗专家，而且非常理解患者所遭受的痛苦，因为，BDD 患者通常被人指责是爱慕虚荣或者意志薄弱。

这一部分是在说躯体变形障碍的病因。作者从遗传和神经生物学、心理学以及社会文化的角度进行了探索，认为 BDD 是这些因素彼此作用的结果，不可能是任何单一的因素造成的。

虽然，在 BDD 的病因方面还存在大量的未解之谜，但是在治疗这个问题上，还是有比较肯定的回答的。接下来，我们就来看看，在治疗躯体变形障碍时，哪些方法比较有效，哪些方法可能无效。患者本人、家属和朋友应该如何应对。

可以明确的是，目前推荐的治疗方法主要有两种，一种是药物治疗，另一种是认知行为治疗。先说药物治疗，这里的药物，专门指的是5-羟色胺再摄取抑制剂，这是一类用途广泛的抗抑郁药物。我们在前面提到，5-羟色胺是大脑细胞之间相互传递信息的化学物质，这种化学物质如果太少了，就会对人的健康造成影响。而5-羟色胺再摄取抑制剂，可以增加这类化学物质的数量，从而起到治疗效果。菲利普斯在书中提供了大量的研究资料，无论从患者服药之后的反应看，还是从其他学者随机双盲研究的结果看，以5-羟色胺再摄取抑制剂为主的药物治疗，都取得了令人欣慰的效果。

同样，在心理治疗方面，对认知行为疗法的研究最充分，也是最可能对躯体变形障碍有效的一种心理治疗方法。认知行为疗法，顾名思义，就是从认知和行为两个方面进行干预，从而达到治疗的目的。在认知上，BDD 患者会过度注意细节，对不喜欢的外表部位更加消极，并且夸大这些外表的重要性等等，而在行为上，BDD 患者会表现出重复动作和回避，这些都可以通过具体的认知行为技术进行干预。

虽然这些方法有效果，但是很多人却采取了可能没什么效果的治疗方法，那么，哪些方法目前看来可能是无效的呢？菲利普斯提到了整容治疗。因为超过半数的 BDD 患者，深信自己的外表有真实的缺陷，所以，他们首先想到的就是整容。那么，效果如何呢？通常是无效的。还是用本书提供的数据说话吧，在整容治疗中，只有8%的人总体上有了改善，11%的人反而恶化了，81%的人症状没有变化。所以，菲利普斯建议，在充分进行药物和心理治疗之前，不要采取整容治疗。

在了解了这些治疗信息之后，患者本人、患者的家属和朋友，应该怎样应对躯体变形障碍呢？菲利普斯认为，通向成功治疗的关键第一步，就是要认识到，过度担心外表实际上是一种病态的表现，它和普通外表担心有本质的差别。在认识到这是一种疾病时，还要认识到这是心理疾病，而不是外表真的有缺陷。很多患者坚信自己的外表存在真实的缺陷，认为眼睛不会骗自己，自己的感觉最可靠，但是就像前面说的，BDD 患者的视觉系统和视觉加工很可能存在问题。所以在外表是否真的有缺陷这个问题上，何不考虑一下大多数人的意见呢？

在走出了寻求治疗这一步之后，成功治疗就取决于有效的治疗方案了。前面介绍了两种比较有效的治疗方法，药物治疗和认知行为治疗，具体使用什么治疗方法，这是因人而异的。而且，要做好打持久战的准备。比如药物治疗，菲利普斯介绍说，从开始服药到 BDD 症状改善，可能会耗费2周到3个月或4个月的时间。没有数周或数月的时间，药物难以达到它们的最大效果。另一方面，由于5-羟色胺再摄取抑制剂有好几种药物，具体哪一种更有效果也是因人而异的，需要尝试才能找到适合自己的最佳药物，而这也是需要时间的。对于认知行为治疗，同样也需要长期坚持，不可能一次两次就康复了。同时，无论是药物治疗，还是认知行为治疗，都要做好复发的心理准备。在复发的时候，虽然会有一种前功尽弃的绝望，但是要从总体趋势上去看问题，只要总体是向好的方向发展，就值得去坚持。

毫无疑问，康复过程并非一马平川。在与躯体变形障碍战斗的过程中，家人朋友的支持和爱护是必不可少的，但是这也需要一定的技巧。菲利普斯在书中给出了很多具体的建议，归纳起来可以概括为三点。第一就是思维上的转变，真正认识到这是一种疾病，不是自私、不是虚荣、不是借口、不是懒惰。第二，就是行动上的转变，一方面，不要卷入 BDD 行为，比如不要详细讨论缺陷。对于那些坚信外表有缺陷的患者来说尤其如此，因为无论怎样劝说和保证，他们都不会真正相信的，反而可能因为相互不理解，使双方的关系恶化。另一方面，在行动上，要鼓励他们适当参与活动，比如走亲访友、体育锻炼等，鼓励他们做力所能及的事情，尽量忙碌起来。第三点，就是要保持耐心和希望，无论是在求医问药的过程中，还是在反反复复的康复期间，以及日常的相处，都需要极大的耐心。对症状的最终改善，要保持理智的乐观，最重要的是，对这个人保持希望。

说到这儿，这本书的主要内容就说得差不多了，我们最后再来回顾一下其中的三个重点：

首先，我们说了躯体变形障碍是什么和不是什么。躯体变形障碍不是一般外表担心，不等同于其他心理疾病，不是外表真的有缺陷，而是一种普遍的、会带来严重后果的心理疾病。它有三个基本特征，分别是过度担心感知到的外表缺陷，行为上各种重复，情绪痛苦和功能受损。然后，我给你介绍了躯体变形障碍的致病因素，包括遗传和神经生物学、心理学和社会文化因素，不可能是任何一个单一因素造成的。最后，我们讲了躯体变形障碍的有效治疗方法和无效方法。目前推荐的方法是药物治疗和认知行为治疗，在充分尝试这两种疗法之前，不要尝试整容整形。在与躯体变形障碍战斗的过程中，需要家人朋友的支持和爱护。

以上就是《破碎的镜子》这本书的主要内容。这本书包含了丰富的案例，几乎对躯体变形障碍每一个细小的特点，作者都通过案例来说明，让人可以更加清晰地理解这种疾病，也让每一位患者都可以在里面找到自己的影子。这本书被誉为关于躯体变形障碍的里程碑式著作，因为这本书以及作者不遗余力的普及，让这种疾病从幕后走到了台前，渐渐被专业人士注意，被普通大众了解。尤其对于患者及其亲友来说，这本书带来的深切理解和康复希望是无与伦比的。正如有的患者所说，当他们知道世界上还有其他人跟他们一样的时候，他们终于觉得自己不那么奇怪了。

最后，关于外表的问题，我想再跟你多聊一点。虽然躯体变形障碍与普通的对外表的担心有本质的差别，但它们都反映了一个事实，那就是人们对外表越来越焦虑。而这种焦虑，实际上也是一种关于自我的焦虑。因为外表是构成自我的重要组成部分，人类能从镜子中认出自己的脸来，正是自我意识的开始。不仅如此，外表还是别人了解我们的重要线索，是我们各种证件照上表明身份的唯一标识。也就是说，身体外表受到我们自己的凝视，同时还受到他人的凝视。这样一来，身体外表就不再是一个单纯的审美问题，而是成了哲学家福柯的“身体规训”，社会学家戈夫曼的“自我呈现”，哲学家鲍德里亚“最美的消费品”。当我们揽镜自照，发现外表有缺陷的时候，破碎的不仅是镜子，破碎的还有自我。这在崇尚自我、解放自我的今天，实际上是令人深思的。如果你想继续探索这个问题，也可以去听听福柯的《规训与惩罚》，或者鹫田清一的《古怪的身体》，听书栏目都已经解读过了。

撰稿：周艺新脑图：刘艳转述：杰克糖