《性别攸关》 杨以赛解读
《性别攸关》| 杨以赛解读
你好，欢迎“每天听本书”，今天为你解读的书是《性别攸关》，这本书的副标题是“男性中心的医疗体系如何伤害女性健康”。一看到“性别攸关”这四个字，相信大家会很快联想到“性命攸关”，这一层互文关系其实刚好提示出了这本书的内容：在医疗环境里，性别是影响我们性命的一个关键因素。
“得到听书”在2022年解读过一本书，叫作《看不见的女性》，那本书提出说，无论在文学、历史和影视作品里，还是在经济学、工业设计和科学领域，我们都缺少来自女性的数据。而数据层面的不可见，让一代又一代的女性处在了更困顿，也更容易受到伤害的处境。那本书的内容很丰富，讨论了女性在很多个领域的遭遇，其中便包括医疗领域。今天的这本书可以说是对那本书的一个拓展，它更为专门和系统地谈到了女性在医疗中的境况。
这本书的作者艾莉森·麦格雷戈是美国南卡罗来纳大学医学院副教授，是知名的性别医学专家，曾主编该领域的权威教材《急诊医学中的性与性别》。麦格雷戈在这本书中追溯了美国医疗体系的发展，并结合自身多年以来的急诊经验和专业研究，向我们揭示出在美国的医疗体系下，女性是如何被系统性忽视的。书中的结论并不一定具有普遍性，但它无疑为我们提供了一个极具价值的参考角度，我们可以借此来反思，一个好的医疗体系究竟应该是什么样子的。
好，话不多说，接下来我将分三个部分为你解读这本书。第一部分，我们来探讨以男性为中心的现代医疗体系究竟是怎样被建立起来的，它的整体状况又是如何。第二部分，我们来讨论女性在这样一个医疗体系下面所面临的具体处境，性别究竟如何影响了她们的治疗。第三部分，我们来看我们对此能做些什么，一个普通患者要怎样才能得到适合他们自身的医疗服务。
先来看第一部分。这本书是从一个故事讲起的，一个叫作朱莉的年轻女性来到急症室看病，在此之前她已经看过几位医生了，但是都没有解决问题。她感到胸部不适和气短，并且在情绪激动时会明显加重。此前的医生都把她的症状归结为是肥胖给心脏带来的负担。再加上朱莉曾经被多次确诊为焦虑症，所以医生还做出一个诊断，她是惊恐发作了。
对于这样的病例，美国的急诊室常常会认为没有那么紧急，所以在治疗的优先程度上会往后放。据麦格雷戈观察，女性在心脏病的治疗上经常会被往后放。因为统计层面确实显示，育龄女性患急性心脏病的可能性比较低，她们血液中的雌性激素能够在一定程度上降低和修正一些心脏病的危险因素，比如心律失常和纤维化等等。所以即便一个年轻女性来到急诊室说，“我想我心脏病发作了”，除非她有非常明显和典型的症状，美国的医生大多会优先考虑别的可能性。
但那天麦格雷戈一看这名女生，直觉告诉她，有些地方不对劲。麦格雷戈从入行开始便关心性与性别在医学当中的影响。事实上，在医疗文献中有很多记载，心脏病发作时，女性和男性的表现有很大不同，这也是为什么女性的心脏病经常被描述为“不典型”和“不寻常”。男性在心脏病发作时，一般会表现出放射性至左臂的疼痛，胸前感到压榨感等等症状，而女性的症状就没那么明显了，很多时候仅仅表现为轻微的疼痛和不适，并伴有疲惫、气短等感觉。
麦格雷戈坚持要再进行一次心电图和血液检查，结果出来的时候，她倒吸了一口冷气，因为朱莉很有可能遇到了心肌梗死。她立刻给心内科主任医师打了电话，要求手术，但心内科医生评估以后仍然认为是焦虑症，但由于心电图的异常，他们同意做更进一步的检查。一个小时以后，麦格雷戈接到心内科医生的电话，他们说：朱莉的冠状动脉主干闭塞了95%，他们不得不手术放置了一枚支架，来恢复她心肌的供血。
如果当天麦格雷戈没有多加注意，让朱莉从急症室回家了，很有可能几天，最多几周以后，她就会因此丧命。麦格雷戈说，后来朱莉的故事一直伴随着她。她写道：“有时候我不禁想，每天到底有多少和朱莉一样的女性，就这样走出了急诊室的大门，而没有得到她们应得的拯救生命的治疗。”
麦格雷戈在书中旗帜鲜明地提出说，从各个方面看，我们如今的医疗模式是以男性为模型和标准量身定做，并在男性身上进行评估的。她说，这不是一个抽象的陈述，甚至也不是一种观察结果，至少在美国来说，这就是事实。各种各样的研究都表明了，从染色体到激素，再到身体系统与结构，女性在每一个层面上都与男性存在差异，但是很少有人关心这些差异，也很有人关心这些差异会如何影响到具体的治疗。“女性健康”似乎一直以来只停留在女性的生殖器官、妊娠或乳腺健康，而并不是女性作为一个整体的健康。
在麦格雷戈看来，这种以男性为中心的模式已经持续很久了，甚至可以说，自现代医疗体系诞生的那一天起便是如此，并且鲜少被质疑过。20世纪70年代以前，在美国，医疗研究或者一般的医疗实践，并不像现在一样被严格监管。用麦格雷戈的话来说，那个时候是医疗的狂野时代，每一种新药看起来都是安全有效的，药品的检测和销售几乎不受监管，临床实验不需要经过伦理委员会的审批，也不受任何中立方的监查，但直到一款叫沙利度胺药的问世。沙利度胺是一种抗惊厥药物，也用于安眠和缓解孕妇恶心。一开始它被认为对所有人都安全有效，但后来发现，它会导致胎儿先天畸形。但是在此之前，已经有很多孕妇服用了这种药物，这后来导致超过一万名新生儿出现肢体残疾，其中有不少孩子在出生几个小时或几天之内就死亡了。这场事故促成了一项关于药物研究和人体实验的国际性调查，而调查结果，就是创立了药物人体试验的第一项“知情同意法”。1974年，美国国会出台了《国家研究法》，并在此基础之上，制定了旨在保护人类受试者的医疗研究指南。根据这套指南，孕妇和育龄女性被认为是“受保护人群”。这显然是一个进步，但问题在于，大多数研究者保护孕妇和育龄女性的方式，不是克服困难、找到安全的方式把她们纳入到研究之中，而是干脆把她们排除在实验之外了。
具体来说，麦格雷戈回顾了在美国，一项医学研究是如何开展的。首先，一项研究在启动前，需要经过机构委员会的审查。研究者不仅需要向委员会证明，自己的研究在医疗角度上是有价值的，还要证明它在研究过程中，对人和动物的伤害是非常小的。考虑到育龄女性是“受保护人群”，所以，委员会经常会倾向批准那些只用男性受试者的项目，或者是建议把类似的研究方案用于男性受试者。
当好不容易通过委员会的审批以后，研究需要筹措大量资金。在美国，医疗研究资金的来源有很多，像是联邦政府、医院、大学、基金会，以及企业或者个人的捐助等等，但涉及女性受试者的研究往往更难得到资助，因为一旦涉及女性，按照规定，需要对女性展开妊娠检测，这一步耗时耗力又耗钱。相较起来，针对男性的研究就显得“高效”多了，也因此它更容易获得资金。
有统计数据显示，美国联邦政府资助的临床实验中，只有37%的受试者是女性，而且其中64%的研究没有特别说明不同性别人群的研究结果，也没有解释为什么在研究结论中忽略了性别因素的影响。这样的研究进入一本又一本的医学期刊，进入医学生的课堂，进入医生的办公室和手术室。麦格雷戈在书中说，事到如今，很多美国大学的解剖课，仍然只用男性模具来教学，甚至她经常不得不指着一张男性的图示，来向女性说明女性特定的疼痛模式和疾病。
这一切显然都是有后果的，而女性最直接地承受了这些后果。用麦格雷戈的话来说，“本是为了保护女性免遭临床实验的伤害，但最终却让她们陷入了另一种危险”。总的来说，在很多疾病上，女性得到治疗的可能性都比男性要低，尤其像败血症、脑卒中、心律失常等等。麦格雷戈还特别在书中指出，孕妇在美国的临床研究中完全被忽视了，以至于她们成为了“治疗的孤儿”。美国食品和药物监管局只批准了8种在妊娠期间使用的药物，而且这8种药针对的都是妊娠本身相关的病症。于是，当孕妇生病了，或者是生病的女性怀孕了，她们只能靠自己承担治疗中的各种风险。
正是因为这样的现实，麦格雷戈从成为一名医生的那天开始，便尤为关注女性身体的运作方式，以及女性独特的生理对诊断、疾病进展、发病率、药理作用，以及其他健康照护因素的影响。在这本书中，她梳理出来了她认为谈论女性健康，我们不能忽视的几个要点。接下来的第二部分，我们就来谈一谈这些要点。它大致可以被归纳为三个方面：女性的心脏与大脑、女性的代谢与女性的疼痛。
我们先来看女性的心脏与大脑。麦格雷戈在书中指出，在美国，心脏病和脑卒中分别是女性的头号和三号杀手，但它们却一直没得到应有的关注。前面我们就有讲到，女性相对男性而言，心脏病症状没有那么典型，因此她们更容易受到误诊。一项2017年发表于《美国心脏协会杂志》的研究显示，女性死于心脏病严重发作的风险是男性的三倍。但就算这样，在美国，心脏病还是被普遍认为是一种男性疾病。
大部分美国医院都有胸痛中心这个部门，那些有胸痛症状或其他心脏典型症状的患者都会被送到这里接受检查，如果检查有问题，患者会被立即送到心脏病房。所以胸痛中心，可以被看作是医院对心脏病患者的初筛与分流站。但正如我们前面所说，女性在心脏病发作时，很可能没有胸痛这一关键症状，所以她们常常不会被送往胸痛中心。就算送到了，她们也不一定能够得到诊断，而更可能是拿着一份不确定的检查结果被打发回家。麦格雷戈在书中说，胸痛中心是一个最典型的例子，说明了美国的医疗系统是如何紧密围绕男性运转的。
除了心脏，女性的大脑也与男性有显著差异。当大脑出现供血不足，也就是面临脑卒中时，女性的临床表现和男性有很大不同。男性在发生脑卒中时，常表现为眼睑下垂、言语不清和肢体麻木等症状，女性则更多表现为头痛，意识和情绪紊乱。如果医生不注重这些差异，就很可能出现误诊。麦格雷戈在书中提到，在美国，女性脑卒中经常被误诊为是偏头痛或者焦虑症，最终耽误了治疗。
还尤为值得一提的是，有时候就算医生关注到了男女差异，女性患者也很难得到和男性同等水平的治疗。世界心脏联盟的数据显示，即便女性表现出和男性一样或者相似的症状，她们也不太可能接受和男性一样的诊断检查。女性接受搭桥手术、支架置入或者其他清除动脉阻塞操作的可能性比男性低34%，接受阿斯匹林治疗的可能性比男性低16%。脑卒中的情况也差不多，女性的用药剂量经常要比男性低。为什么会这样呢？麦格雷戈观察到，不少医生会说，女性比男性更容易出现不良反应，在开具脑卒中药物时，他们秉持的观点是：女性比男性更容易跌倒，因此必须降低抗血凝药物的使用剂量，避免大出血的风险。麦格雷戈在书中说，事实上，没有任何医疗数据支持这样的说法，这看似是在为女性考虑，但实际是一种对女性根深蒂固的偏见，认为女性天然比男性弱小，需要更多的保护。它最终导致的结果，就是女性要付出更多的努力，才能得到她们应得的医疗服务。
好，说完心脏和大脑这样男女之间很显见的差异，接下来我们要说一种很难被察觉的差异，那就是代谢的差异，它直接影响了男女在药物面前的不同反应。喝酒这件事情，可能最直接地反映了男女代谢的差异。一般来说，男性代谢酒精的速度比女性要快，所以男性比女性更不容易喝醉。从生物学来解释的话，这是因为男性体内有大量的醛脱氢酶（ADH），这让他们从摄入酒精的那一刻起，就开始代谢了，部分酒精在进入血液之前就已经被消化了。而女性则因为缺少这种酶，所以消化酒精的过程更慢，效率也更低。这在生物学上是一个很简单的道理。但麦格雷戈指出，这个很简单的道理，却在医学实践中被一再忽视。
实际上，醛脱氢酶不只是消化酒精，有很多药物和化合物也是要靠它来降解消化的，比如被广泛使用的一种安眠药安必恩。和酒精一样，女性在服用安必恩时，降解更慢，这导致女性在服药以后的第二天清晨，血清里的药物浓度几乎是男性的两倍。所以很多女性会在第二天感到昏沉无力，甚至是出现类似于酒精中毒的身体损伤。但是这一现象，是在药物上市很多年以后才被发现的，而且它还不是由医疗人员发现的，是一项汽车驾驶研究发现，服用安必恩的女性驾驶状态类似于醉酒的人，这才引起了人们的注意。像安必恩这样的例子还有很多，麦格雷戈在书中提到，美国从市场撤回的问题药物，大部分是因为突然发现它对女性构成健康风险而撤回的。在麦格雷戈看来，这是意料之中的，因为大部分美国市场上流行的药物在上市之前，都没有在女性身上做过专门的试验，只要这样的模式不改变，伤害女性健康的药物只会越来越多。
此外，关于女性健康，还有一个很重要的问题，是女性经常被认为会夸大自己的病状，以及对疼痛过分敏感。麦格雷戈在书中讲到，她遇见的一位叫作莉迪亚的女性患者。莉迪亚在40岁的时候，为了治疗子宫肌瘤，做了子宫切除手术。几个月后复诊，她问自己的外科医生，为什么我还是感到很疼呢，只是碰一下肚子就疼。外科医生解释说，这是幻子宫痛，就好像有人失去了肢体，却依旧能够感到它们存在。莉迪亚反驳说，我有子宫的时候，也没疼得这么厉害过，但医生仍然拒绝给她做进一步的检查。后来莉迪亚又去看了好几个专家，终于找到一位愿意为她做检查的医生，这名医生诊断莉迪亚有子宫内膜异位症，于是切除了她的宫颈和输卵管。可莉迪亚的疼痛还是没有消失，她咨询医生，医生只说：没问题，放轻松一点。又过了几个月，莉迪亚实在是疼得受不了了，又重新进了手术室。这一次，外科医生在她一侧的卵巢上发现了巨大的脓肿感染，而这其实才是莉迪亚疼痛的原点。麦格雷戈在书中说，莉迪亚的故事是一个经典的案例，它反映的是美国医学界对女性根深蒂固的偏见。有时候一个女性得不到妥善的治疗，仅仅是因为当她说出自己的问题的时候，医生不相信她，这背后不仅是一个医学问题，也是一个社会文化问题。
麦格雷戈观察到，医务工作者总是难免会把自己内化的信念、社会习俗带入到工作中，其中就包括大量对女性的偏见，这包括前面我们说到的认为女性比男性更弱小，还有认为女性更容易情绪失控，更不能耐受不适与疼痛，更可能夸大自己的感觉以获得关注等等。这些偏见无时无刻不在干扰对于女性的治疗。有一项对美国医院的调查研究显示，男性在患肠道疾病时，更可能被推荐去做X光检查，而女性则更多被给予抗焦虑药物和改善生活方式的建议。长此以往下来，麦格雷戈说：她经常看到一些女性患者，会抢在医生之前就说自己焦虑症发作了，并且不断地为此道歉。她们已经不敢相信她们对自己身体的感受和判断了。
麦格雷戈在书中，还尤为重点讲到了女性的疼痛问题。一方面，女性处理疼痛的过程和男性显然不同，无论从生理学、生物学、心理学上来看都是如此。但我们却总是用一套男性标准来识别和处理女性的疼痛，这导致女性经常得不到足够剂量的止痛药物，以及当她们报告疼痛状况的时候，她们会比男性更容易得到精神疾病的诊断。另一方面，有些疼痛是女性特有的，比如说与经期有关的疼痛，但它常常被认为是女性生活的一部分，是女性所必须承受的东西，甚至被当成女性生理的正常流程。麦格雷戈在书中反驳说，诚然经期综合征是女性生活的一部分，但是对一部分女性，特别是那些患有慢性疼痛疾病的女性来说，这是令人不适，甚至极端痛苦的一部分。为什么我们不能把它当成一个真实的、有意义的健康问题来讨论，并寻求缓解的方案呢？
医疗中越不重视女性的疼痛，就会导致女性用越激烈的方式表达疼痛，而后医生又因为这种激烈的表达，进一步加深了女性更脆弱、更敏感、更容易夸大其词的刻板印象，由此产生了一种恶性循环。麦格雷戈说，这样的循环只会不断导致诊断延误、诊断不充分和诊断不当，它对女性患者造成伤害，同时也会造成医疗体系的损失。
好，说了者么多问题，我们能怎么办呢，尤其是一个普通患者要如何面对这样的情形呢？麦格雷戈分析了美国医疗体系和结构的问题，但同时也站在普通患者角度，给出了一些建议。在她看来，医生把一生中大部分时间都用于理解人体及其运作方式，但归根到底，没有人比我们自己更了解我们自己的身体。现代医疗不应该是一个独裁的过程，而应该是一个交流的过程，我们如何观察和感受我们的身体状况，以及我们要如何与医生交流沟通，让他明白我们身体独特的运作方式，这些都会影响到我们身体最终接受到的治疗。接下来的第三部分，我们就来听一听麦格雷戈对此给出的建议。
麦格雷戈首先讲到，我们应该相信自己，不要轻视自己的症状，也不要质疑自己对身体的第一感觉，大胆地向医生说出你自己的感受和判断，即使主观也没有问题。如果你一和医生说话就容易紧张的话，最好在每次预约就诊前准备一份身体信息清单。这份清单的内容包括你的既往病史，你的外科手术史，你目前和既往所用过的药物（包括名称还有剂量），任何你最近做过的化验和影像学检查，包括X光、CT、超声、心电图、核磁等等，还有就是你对于食物、药物或者其他物质的过敏情况。如果你有心理疾病，也要大胆地告诉医生，当你疾病发作的时候，你的状况和你平时会有怎样的差别，一定不要隐瞒和减少你病史中的任何内容，也无需为此道歉。要知道这当中任何细微的差别，都会对你所需要的治疗产生巨大的影响。
另外，眼下这个信息时代，大部分人在就诊之前，其实都会咨询互联网。在麦格雷戈看来，这是一件好事。虽然它不一定能帮你做出正确诊断，但它一定是有助于你和医生的沟通的。所以麦格雷戈鼓励患者在就诊之前，研究一下自己的疾病，列出可能的治疗方法、治疗药物，以便与你的医生讨论，有时候说不定你能发现一些连医生都不知道的医疗信息。当然，麦格雷戈也指出，数字世界也是有很多庸医的，所以我们在研究的时候，必须仔细审查信息来源，确保它的权威性。
再有，麦格雷戈还在书中很直接地说，我们应该把自己视为一个医疗消费者，用消费者的心态去选择和评估我们所接受到的医疗服务。这个过程需要你敢于问问题。比如在选择医生的时候，除了观察他们的态度和性格，你还可以通过提问来了解他们的治疗风格。麦格雷戈强调说，尤其是要问一些与预后相关的问题，比如你就可以直接问，说你推荐的这个检查或者操作，是否考虑了我个人的特定情况呢？这项检查或者是操作，有什么需要我特别关注的副作用吗？如果这项检查没有得到我们想要的答案，还有什么替代的方案吗？在这一项治疗上，男性患者和女性患者预后有什么差异吗？能不能用非医学术语解释一下，好让我更好理解呢？这一系列问题，不仅可以帮助你全面了解治疗方案，还可以让你借此了解到一个医生对于预后的态度，而且这其实最能看出医生对于患者的了解和关心程度。
麦格雷戈在书中还强调说，我们应该确保至少有一位朋友或者家人掌握我们所有的医疗信息，包括我们正在服用的处方药、最近的检查、诊断和手术史等等。这一方面是以备不时之需，如果患者到达医院的时候已经不清醒了，这样的一位朋友或者家人，能够有效帮助医生挽救患者的生命。另一方面，这其实也有助于我们和医生的沟通，因为有时候，一个人面对医生和两个人一起面对医生，状态是会很不一样的。麦格雷戈在书中提到她接诊过的一位老太太。老太太嘴硬，总是坚持说自己很好，但是她的妹妹这个时候总会插手，直言老太太已经走不了路了。医生并不了解老太太，如果不是她妹妹的介入，医生其实很难做出正确的决定。所以麦格雷戈说，有时候一位这样的“代言人”会很有作用，他们可能会更客观地提出一些患者和医生都没有想到的问题。
当然，麦格雷戈也在书中呼吁了医生要更多地注重个体差异。她以自己为例：作为一名性别医学的学者，她要求自己时刻关注性别差异。所以每一次在急诊室开处方药的时候，她都会问自己：这位患者的生物学性别是什么？我是否应该使用更低的剂量或者更高的剂量？是否有女性特有的不良反应？这种药物怎样受到月经周期的影响？这位女性有怎样的妊娠史？这对她的心脏和其他疾病的风险有何影响？如果没有任何相关研究，也要继续追问：治疗的获益是否超过了潜在的风险？
麦格雷戈认为，医疗在未来必定要走向个性化，医疗应该做到对每一个患者都做专门的评估。她在书中写说：“我希望随着更多性别相关和个性化医疗数据的出现，医生和其他医务工作者可以获得教育和流程上的支持，以便在日常临床工作中完成这种匹配。不过现在，我们显然离这样一个未来还有很长的一段距离，所以眼下，我们需要靠每一位医生和他们的患者不断提出正确的问题，并坚持运用批判性的思维找到正确的解决方案。”
好，到这里这本书就为你解读完了，我们再来回顾总结一下。
作者艾莉森·麦格雷戈结合自身的急诊经验和专业研究，向我们揭示美国的医疗体系是如何紧密围绕男性运转，而忽视了女性。这个情况由来已久，它可能源于在作为医学的起点的医疗研究中，我们以“保护”的名义将女性排除在外，于是医学理论、教育、药物，还有临床实践，也就都把女性排除在外了。这损伤了女性的健康。比如在美国，女性在心脏和大脑疾病中相对更容易出现误诊，女性独特的代谢让她们更容易面临药物的副作用，以及女性因为被认为更脆弱、更敏感、更情绪化、更容易夸大自己的病状，所以常常得不到她们应得的医疗服务，这背后有医学层面的误区，也有社会整体上对于女性的无意识偏见。
此外，麦格雷戈还在这本书中，站在患者的角度给出了一套行动指南。她认为，性别是医疗中的一个特殊因素，像这样的特别因素还有很多，甚至可以说：我们每个人的身体都有其特殊之处。所以她鼓励患者了解自己的身体，记录自身的健康数据，并研究自身的疾病情况，同时还要主动、大胆地与医生沟通，在不断提问中确定适合自己的治疗方案。麦格雷戈在书写说：“我们每个人都需要参与到自己的健康照护中来，医生不是一个独裁者，而是一个受过教育的顾问，他可以帮助你解读身体出现的问题并制定计划来解决它。所以，我们应该把现代医疗当成发现、治疗，并最终治愈身体和精神疾病的工具，这才是现代医疗的初衷所在。”
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划重点
1. 医疗在未来必定要走向个性化，医疗应该做到对每一个患者都做专门的评估。
- “我们每个人都需要参与到自己的健康照护中来，医生不是一个独裁者，而只是一个受过教育的顾问，他可以帮助你解读身体出现的问题并制定计划来解决它。所以，我们应该把现代医疗当成发现、治疗，并最终治愈身体和精神疾病的工具，这才是现代医疗的初衷所在。”